Praxis für Urologie Chirurgie Psychiatrie und Psychotherapie
im Medicenter am OEZ München

Brachytherapie

Die Behandlung des Prostatakarzinoms (Krebs der männlichen Vorsteherdrüse) beim Mann mit Hilfe der permanenten Brachytherapie (Monotherapie) mit Jod 125 Seeds (= interstitielle Strahlentherapie / LDR Brachytherapie)

Der Urologe Herr Dr. R. Djamali-Leonhard und sein Team führen seit 2002 die Brachytherapie in München durch.

Herr Dr. R. Djamali-Leonhard ist Chefarzt des Instituts für operative Brachytherapie der Urologischen Klinik München Planegg und  Inhaber der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz nach der Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin (Strahlenschutzverordnung - StrlSchV) für die Permanente LDR-Brachytherapie der Prostata (A1 2.2.2.3).

Mit ca. 150 Behandlungen pro Jahr und über 1500 Behandlungen insgesamt gehört die von ihm geleitete Abteilung zu den größten Behandlungszentren für Brachytherapie mit Seeds in Deutschland und Europa.

Bei Rückfragen zur Brachytherapie wenden Sie sich bitte an info@urologie-muenchen.de oder vereinbaren Sie einen Termin in der Sprechstunde für Brachytherapie, Hanauerstr. 65, Telefon: 0049- 89-14990236.

PDF-Infoflyer - Beschreibung der Brachytherapie


Literatur

Leitlinien für das lokalisierte Prostatakarzinom der European Association of Urology 2016

Langzeitergebnisse der Brachytherapie mit Seeds bei Männern unter 60 Jahren - Long-term oncological outcomes and toxicity in 597 men ≤60 years of age at time of low dose rate brachytherapy for localised prostate cancer

2016 Aktualisierte Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU), Leitlinienprogramm Onkologie der AWMW, Deutschen Krebsgesellschaft e.V. und Deutschen Krebshilfe e.V. (PDF-Kurzfassung)

ASTRO 2016: Intermediate-Risk Prostate Cancer May Be Well Controlled With Brachytherapy Alone)

The Management of Localized Prostate Cancer, Patient Guide - American Urological Association

NCCN Guidelines für Patienten mit Prostatakrebs (National Comprehensive Cancer Network)

Guideline fort he Management of Clinically Localized Prostate Cancer (American Urological Association)

Health technology assesment report (HTA-report) der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Bundesärztekammer zur Überprüfung evidenzbasierter behandlungsmethoden 12/2005

R. Djamali-Leonhard: Die permanente interstitielle Brachytherapie

R. Djamali-Leonhard: LDR-Brachytherapie beim lokal begrenzten Prostatakarzinom - Ein "Muss“ im urologischen Armentarium, Uro-News 4/2004

Comparative analysis of prostate-specific antigen free survival outcomes for patients with low, intermediate and high risk prostate cancer treatment by radical therapy. Results from the Prostate Cancer Results Study Group (Comparative analysis - Results from the Prostate Cancer Results Study Group, P. Grimm et al, BJUI 2012; 109, Supplement 1, 22-29)


Vorwort

Das Prostatakarzinom (PCA) ist im höheren Alter die häufigste Tumorerkrankung des Mannes und die dritthäufigste Krebsbedingte Todesursache des Mannes mit steigender Tendenz. Optimierte und regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen durch den Urologen haben in den letzten Jahren zu einer zunehmenden Krebs-Früherkennung bei Patienten mit organbegrenztem Tumorstadium geführt, so dass gegenwärtig geeignete Therapieverfahren mit guten Heilungschancen bei Prostatakrebs zur Verfügung stehen.

In den nationalen und internationalen Leitlinien sind  fünf mögliche Behandlungsoptionen des lokalisierten Prostatakarzinoms  für den Betroffenen, in Abhängigkeit seines Alters, seines Gesundheitszustands, der Tumorgröße und der Tumorausdehnung klar definiert: 1.  das kontrollierte Zuwarten, 2. die Radikaloperation, 3. die externe Bestrahlung, 4. die interstitielle Strahlentherapie mit Seeds = LDR-Brachytherapie  als einmalige Therapie (Monotherapie)  und 5. in ausgewählten Fällen mit einem sog. Hochrisikokrebs die Kombinationstherapie aus externer Bestrahlung (EBRT) und nachfolgendem Brachytherapie-Boost.

Prinzip der Brachytherapie-Behandlung (Seedimplantation)

Nach ultraschallgestützter, computerassistierter 3-dimensionaler Dosisplanung werden in Narkose reiskorngroße, mit radioaktivem Jod angereicherte Strahlenkörper (Seeds) mit Hilfe spezieller Hohlnadeln über den Damm des Patienten ultraschallgesteuert milimetergenau in der Prostata abgelegt. Diese mit Titan umschlossenen Strahler sind mit feinen Gewebsfäden (sog. Strands) verknüpft, so dass ein Abwandern weitgehend verhindert wird.

Infolge des kurzen Abstandes der Strahlungsquelle zur Krebszelle kommt es zur Schädigung und Zerstörung der Krebszellen.

Im Gegensatz zur Bestrahlung von Außen (z.B. 3D konformale externe Bestrahlung, Protonenbestrahlung) muss die ionisierende Röntgenstrahlung bei der low dose Brachytherapie keine anderen Organe durchdringen (Haut, Darm, usw), da die Bestrahlung direkt vom Zentrum der erkrankten Prostata erfolgt.

Durch diesen Vorteil, kombiniert mit einem steilen Dosisabfall an den Prostatagrenzen werden benachbarte gesunde Organe (Enddarm, Harnblase) nur mit der Dosis bestrahlt, welche diese Organe meist gut tolerieren.

Zu unterscheiden ist die von uns durchgeführte permanente LDR-Brachytherapie mit Seeds von der sog. HDR-Afterloadingtherapie, bei der in 3 bis 6 Sitzungen unter Narkose kurzzeitige Strahler mit hoher Dosis in der Prostata platziert werden. Kombiniert wird dieses Verfahren in der Regel mit einer zusätzlichen externen Bestrahlung.

Aufgrund der erforderlichen Mehrfachnarkosebehandlung und der unseres Erachtens tumorbiologisch ungünstigeren Strahlendosis (hohe Dosis in kurzer Zeit) führen wir dieses Verfahren nicht durch.

Wann ist die Brachytherapie sinnvoll?

Die LDR-Brachytherapie ist eine excellente Therapieoption für alle Risikogruppen des lokal begrenzten Prostatakarzinoms.

Die Brachytherapie mit Seeds kann als Monotherapie bei Patienten mit niedrigem Risikoprofil (PSA < 10 ng/ml und Gleason Score 6) und günstigem mittleren Profil (Gleason Score 7 und PSA < 10 oder Gleason Score 6 und PSA 10 - 20 ng/ml) erfolgen.

Bei Patienten mit hohem mittleren und hohem Risikoprofil (PSA > 20 oder Gleason Score 8 - 10) kann die Brachytherapie auch als Kombinationstherapie als sog. Brachyboost nach externer Bestrahlung erfolgen.

Das Prostatavolumen sollte < 60 cc sein. Chronisch oder akut  entzündliche Erkrankungen des Enddarmes sollten nicht bestehen. Vorbestrahlungen des Enddarmes oder des kleinen Beckens sollten nicht vorliegen.

(Einschlusskriterien gemäß der Europäischen und Amerikanischen Gesellschaft für Urologie und der American Brachytherapy society, ABS sowie der  NCCN-Guidelines, Estro/EAU/EORTC/ASTRO-Guidelines)

Ergebnisse

Alleinige Brachytherapie:

Die Langzeitergebnisse der alleinigen permanenten Brachytherapie als einmalige Monotherapie bei Niedrigrisikotumoren und Tumoren der mittleren Risikogruppe sind mit einer PSA progressionsfreien Heilungsrate von über 94 % und einer 10 jährigen Krebsspezifischischen Überlebensrate von 99 % excellent und mindestens gleichwertig im Vergleich mit einer invasiven Radikaloperation.

Sollten nach Brachytherapie Krebszellen in der Prostata überleben oder wieder kommen (< 2% Wahrscheinlichkeit),  kann in unserem Zentrum noch eine Radikaloperation durchgeführt werden, ohne dass das Risiko für eine dauerhafte Harninkontinenz im Vergleich zu einer primär durchgeführten Radikaloperation wesentlich erhöht ist. 

Die histologisch gesicherte Lokalrezidvirate nach Brachytherapie im Falle eines PSA Anstieges liegt in unserem Patientenkollektiv bei knapp 2 % (zum Vergleich: nach radikaler Prostatektomie haben 17–40% aller Patienten mit klinisch lokal begrenztem Prostatakarzinom nach 10 Jahren ein PSA Rezidiv, 2–21.5% der operierten Patienten mit klinisch lokal begrenzten Prostatakarzinom haben nach Radikal-Op ein Lokalrezidiv innerhalb von 3-15 Jahren).

Kombinationstherapie: externe Bestrahlung und Brachyboost:

Für Patienten mit einem lokal begrenzten aggressiven Prostatakrebs des hohen Risiko (Gleason 8-10, PSA > 20ng(ml) zeigte die 2017 veröffentlichte, multizentrische prospektiv-randomisierte Ascende-RT-Studie an 398 Männern für das PSA-freie Überleben eine hochsignifikante Überlegenheit einer Kombination aus externer Bestrahlung  (EBRT) mit anschließendem LDR-Brachytherapieboost mit jeweils reduzierter Strahlendosis und einer insgesamt 12-monatigen Androgensuppression gegenüber der alleinigen externen Bestrahlung (EBRT) mit Androgensuppression.

(PSA-freies Überleben nach 9 Jahren von 83,3 % in der Kombinationstherapiegruppe gegenüber 62,4 % in der Gruppe mit alleiniger externen Bestrahlung (stratifiziert nach chirurgischem Maßstab, PSA > 0,2 ng/ml: PSA-freies
Überleben nach 9 Jahren 82,2 % in der Kombinationsgruppe verglichen mit 31,5 % in der EBRT Gruppe))

Zeiltlicher Ablauf und Durchführung der Brachytherapie

Ist ein lokales Krebswachstum in der Prostata nachgewiesen, wird der Patient ca. 14 Tage vor Therapiebeginn im Rahmen der Vordiagnostik vom behandelnden Urologen, Strahlentherapeuten und Anästhesisten im Gespräch über Nutzen und Risiken der Behandlung aufgeklärt.

Hierbei bestimmt der Urologe die Größe und Lage der Prostata, um die Anzahl der für die Brachytherapie nötigen "Seeds" festzulegen.

Am Tag der Behandlung wird der Patient in Narkose in der so genannten Steinschnittlage (Rückenlagerung mit nach oben in der Hüfte gebeugten Beinstellung) positioniert.

Zu Beginn der Behandlung wird ein Katheter in die Harnblase eingelegt (Visualisierung der Harnröhre) und dem Patienten ein Antibiotikum und Schmerzmittel zur Infekt- bzw. zur Schmerzvorbeugung verabreicht.

Mit Hilfe einer speziellen Computer-Software (Dosisplanungssystem) wird vom Urologen, Strahlentherapeuten und Strahlenphysiker interdiziplinär gemeinsam anhand eines sonographischen ermittelten 3-dimensionalen Modells der Prostata die Anzahl und Dosisverteilung der zu platzierenden Strahler (Seeds) und deren 3D-Positionierungskoordinaten im Organ (Dosimetrie) ermittelt.

Jeder Seed kann somit am vorgesehenen Ort unter Röntgen- und Ultraschallkontrolle innerhalb der Prostata über in das Organ eingeführte Hohlnadeln milimetergenau an der vorgesehen Stelle plaziert und abgelegt werden.

Optional optimiert werden kann der intraoperative Strahlenplan und die Platzierung der Seeds  durch eine zuvor durchgeführte multiparametrische Magnetresonanztomographie (MRT) der Prostata. Durch dieses bildgebende moderne Verfahren können die Tumorlokalisation und lokale Tumorausdehnung häufig gut dargestellt werden, sodass  diese Tumorherde in der Prostata gezielt und mit einer selektiv höheren Herddosis noch intensiver bestrahlt werden können, bei gleichzeitiger Strahlendosisreduktion im übrigen Prostatagewebe (= fokussierte Brachytherapie).

Bei einem einzelnen, sehr kleinen Tumorherd mit geringer Aggressivität, kann nach Einzelfallentscheidung auch nur  eine gezielte selektive Therapie dieses Einzelherdes (= Ultrafokale Therapie) oder nur des betroffenen Seitenlappens der Prostata (= fokale Therapie) erwogen werden.


3-D Rekonstruktion von Karzinomherden in der Prostata zur gezielten fokussierten Bestrahlung mit Seeds


Durch diese gezielte fokusierte Therapie können mögliche Nebenwirkungen noch weiter reduziert werden.

Vor Beendigung der Behandlung wird der Katheter wieder entfernt.

Jeder Patient erhält vor der Entlassung vom Urologen ein Informationsblatt für den Strahlenschutz bei im Körper befindlichen Strahlern und einen gemäß der Strahlenschutzverordnung vorgeschriebenen "Implantationsausweis" ausgehändigt.

2 bis 3 Tage nach der Behandlung stellt sich der Patient bei dem behandelnden Urologen zur Kontrolluntersuchung vor. Sofern sich der Patient über keine therapiebedingten Komplikationen beklagt und beschwerdefrei Wasser lassen kann, wird 4 bis 6 Wochen nach der Brachytherapiebehandlung im Computer-Tomogramm (CT) die Lage der Seeds kontrolliert (Qualitätskontrolle), um anhand dieser Ergebnisse die tatsächlich applizierte Strahlendosis berechnen zu können.

Nebenwirkungen

Typische initiale Nebenwirkungen sind eine gesteigerte Harndrangsymptomatik und eine mögliche erschwerte Blasenentleerung für ca. 2 bis 3 Monate.

Veränderungen der Harnblase oder des Enddarmes sind im Vergleich zur externen Bestrahlung selten.

Therapiebedingte langfristige Kontinenzprobleme treten bei weniger als 0.2 % der behandelten Patienten auf.

Die Potenz bleibt auch langfristig in ca. 80 % erhalten.

Ein erhöhtes Risiko von strahlenbedingten Folgetumoren wurde aufgrund der niedrigen Dosis im Gesunden bisher nicht beobachtet.

Nachsorge

Nach Behandlung bleibt der Patient in regelmäßiger urologischer-strahlentherapeutischer Nachsorge, wobei neben der klinischen Untersuchung gezielt nach eventuellen Veränderungen in Bezug auf Sexualfunktion, Stuhlgangverhalten oder Beschwerden beim Wasserlassen gefragt wird.

Vorteile der LDR-Brachytherapie (Seeds) sind:

  • Einmalige Therapie (Monotherapie);

  • Ambulante oder kurzstationäre Durchführbarkeit;

  • Gefahr der dauerhaften strahlungsbedingten Harninkontinenz  kleiner 0.2%;

  • langfristiger Erhalt der Potenz in über 80 %;

  • Sofortige Belastbarkeit und Arbeitsfähigkeit 1-2 Tage nach der Behandlung

  • das Erreichen einer hohen Strahlendosis im krebstragenden Organ;

  • geringere Belastung für den Organismus während und nach der Behandlung;

  • im Vergleich zur externen Bestrahlung ein geringes Risiko für Enddarm und Harnblase dank der geringen Dosis im Gesunden

  • keine Strahlengefahr für das soziale Umfeld des Behandelten bei Abschirmung der Strahlung in der Prostata;

  • günstige strahlenbiologische Situation bei langsamer und kontinuierlicher Bestrahlung der Krebszellen und Reparaturmöglichkeit und Regenerationsmöglichkeit der mitbestrahlten gutartigen Zellen;

  • mögliche selektive Bestrahlung von mittels Bildgebung und Biopsie-Entnahme lokalisierter Krebsherde, mit der Möglichkeit der Erhöhung der Herddosis und der Bestrahlungsgrenzen (= fokussierte Brachytherapie des Prostatakarzinoms).

  • Möglichkeit der Radikaloperation im Falle eines Lokalrezidivs

Besuchen Sie auch die Brachytherapieseite unseres Institutes unter:
www.prostatakrebs-brachytherapie.de

Für eventuelle Fragen erreichen Sie uns unter folgender Adresse:

Urologie München OEZ

Dr. med. R. W. Djamali-Leonhard
Facharzt für Urologie
Hanauerstr. 65
D-80993 München
Tel: 089-14990236
Fax: 089-14990240
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